西安市卫生局关于印发《西安市医院等级评审工作实施方案》的通知

各区、县卫生局，沣东新城计卫文体局，市属市管各医院：

现将《西安市医院等级评审工作实施方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院等级评审相关工作。

西安市卫生局

2015年5月4日

西安市医院等级评审工作实施方案

根据《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》和《陕西省医院等级评审（复审）工作方案（2015年版）》要求，结合西安市实际，制定本方案。

一、指导思想

围绕深化医药卫生体制改革工作，以病人为中心，加强对医院的监督管理，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率。坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、组织机构

成立西安市医院等级评审领导小组（文件另发），负责领导、组织、监管全市医院等级评审工作。领导小组下设办公室，负责评审的技术性工作、组建和管理评审专家库、组织评审专家的培训工作、制订年度评审计划，以及完成领导小组交办的其他任务。组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。

三、评审范围

全市辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院、驻西安军队医院及省直省管医院）均应当遵照本方案参加评审。

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满3年，按照变更后级别申请首次评审。

四、评审内容

本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：

1.评审申请材料；

2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果；

4.市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：

1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

（三）现场评价的主要内容包括：

1.医院基本标准符合情况；

2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

4.与公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括：

1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。

五、评审标准

本轮评审标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。

（一）基本指标。

基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等。

（二）现场评审标准。

原卫生部制定下发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级心血管病医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011年版）》。其他专科医院评审标准另发。

六、评审等级

医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审确定，分为甲等、乙等、不合格。

通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求的，确定为甲等或乙等，未达到相关要求的，确定为不合格。

二、三级综合医院现场评审标准

对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。

七、评审安排

本轮全市医院等级评审工作从2015年1月开始，2018年底结束。按照先复审后评审原则，评审工作分为四个阶段：

（一）启动阶段（2015年4月1日-2015年5月31日）。成立医院等级评审领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审工作。

（二）自查整改阶段（2015年5月1日-2015年12月31日）。各医院对照本轮评审标准的基本指标和现场评审标准进行自查整改。

各医院从2015年6月开始，将自查报告和申报材料逐级报送至市卫生局。

（三）全面展开阶段（2015年7月1日-2017年12月31日）。市卫生局从2015年7月1日开始，对二级医院进行等级评审。

（四）总结阶段（2018年1月1日-2018年12月31日）。市卫生局总结医院等级评审工作，筹备部署下一轮评审工作。

八、评审程序

二级医院由市级医院等级评审办公室(以下简称“市评审办”)组织评审。三级医院由市评审办对申报材料进行初审，合格后报省评审办，由省评审办组织评审。

各医院等级评审工作按照下列程序进行：

（一）自评准备。

各医院依据医院等级评审标准开展自评整改，并形成自评报告。

（二）申报。

申报等级评审的医院向市卫生局提出申请、并提交下列申请材料：

1. 医院等级评审申请书；

2. 基本指标对照表及说明材料；

3. 医院自评报告；

4. 评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

5. 完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

6. 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

7. 规定提交的其他资料。

（三）受理。

市卫生局受理评审申请后，在15个工作日内向医院发出书面通知受理通知，并于评审2日前通知医院评审日程安排。

医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：

1.医院组织管理结构图；

2.病区示意图；

3.医院执业许可；

4.医院前一日住院病人一览表；

5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）；

6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

（四）现场评审。

市评审办组织专家对申请等级评审的二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审专家组，对具备资格的医院进行现场评审。

现场评审结束后5个工作日内，现场评审专家组向市评审办提交《现场评审报告》。如有必要，市评审办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。

（五）复核。

市卫生局将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审结束7日内报省评审办复核。省评审办依据省级专家组现场复核结果作出最终结论。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。

（六）评审结论。

医院评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。市卫生局根据审核意见，在30个工作日内做出评审结论（二级甲等医院须报经省卫生计生委审核），以适当方式对社会进行7天公示，公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。

对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，市卫生局给予降等处理。

（七）动态监管。

医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审标准的，市卫生局对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，市卫生局按照有关规定给予警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。

九、监督管理

（一）医院在等级评审过程中有下列情形之一的，要终止评审：

1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的。

（二）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

6.有其他严重违法、违纪、违规行为的。

（三）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

3.拒不配合评价工作的；

4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

十、工作要求

（一）提高认识，加强领导。医院等级评审工作是我市进一步深化医药卫生体制改革，加强医院监督管理，完善质量保障和持续改进体系的重要内容。对促进全市医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要意义。市卫生局成立全市医院等级评审领导小组，负责领导、组织、监管全市医院等级评审工作。组建评审专家库，选聘经过培训考核合格的专家参加评审工作。各单位要充分认识，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作。

（二）重点推进，强化落实。各单位要把医院等级评审作为一项重点工作，建立工作机制，精心组织实施，扎实推进各项工作，强化责任落实。要明确职责分工，积极动员培训，结合实际制定具体的工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评，及时发现问题并整改，促进医院管理水平和医疗服务质量持续改进。

（三）严格管理，加强监督。评审组织和专家要严格按照标准和有关要求，坚持客观、公平、公正的原则开展评审工作。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审医院财物等不良现象。市卫生局将加强对医院评审工作的监督管理，加大对评审专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审工作中，一旦发现违规行为，立即纠正，并按照有关规定严肃处理。

附件：1、基本指标（二、三级综合医院）

2、现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则2012年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版）

3、申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）

4、现场评审（复审）工作程序