各区（县）卫生局、新农合经办中心，沣东新城计卫文体局、新农合经办中心：
根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发〈2015年全省新农合工作指导意见〉的通知》（陕合疗组发〔2015〕1号）精神，为进一步规范我市新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，请各区县按照相关新农合政策规定，结合本区县实际，认真做好2015年新农合的各项工作，促进我市新农合制度健康有序发展。
一、科学测算，合理划分基金
我市新农合制度建设在已取得的成效基础上，要稳步推进，紧密结合当前医改的总体要求，认真做好支付方式改革、分级诊疗、大病保险等各项工作，创新思路、采取措施，不断巩固和完善新农合基本制度，促进新农合制度的健康、持续发展。根据《陕西省卫生计生委陕西省财政厅关于提高2015年全省新型农村合作医疗筹资标准的通知》（陕卫医改发〔2014〕356号）精神，2015年，新农合筹资标准确定为人均500元，其中，政府补助人均400元，农民个人缴费标准为人均100元。各区县要按照筹资标准的增加，认真做好测算，合理划分补偿基金比例结构。按标提取风险基金，门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿）占年筹资总额的20%左右，大病商业保险补偿基金按人均40元标准提取（具体以2015年大病商业保险合同规定为准），其余基金作为住院补偿基金。住院补偿基金、门诊补偿基金和大病商业保险补偿基金分账管理，年度住院和门诊补偿基金可进行调剂。
二、完善补偿方案，提高基金使用率
1.起付线。市级定点二级医疗机构起付线为1000元，市级定点三级医疗机构的起付线为2000元。
区县级定点医疗机构起付线的设定可探索开展动态调整的办法，原则上参照医疗机构往年住院人均费用的1/5-1/4取整设定,同级别医疗机构起付线原则一致。高陵作为全省“1市10县”综合改革试点市县之一，可探索开展针对不同医疗机构分别设置起付线的试点工作，规范医疗机构服务行为，引导参合患者合理就诊。
2.补偿比例。市级定点二级医疗机构补偿比例为75%；市级定点三级医疗机构补偿比例为60%。
区县级定点医疗机构要根据不同级别，科学设定补偿比例，防止基金效益低或者风险高，要合理拉开医疗机构间的补偿比例差距，鼓励和引导参合患者在基层就诊。
3.特殊门诊慢性病。各区县可根据实际，扩大特殊门诊慢性病补偿范围，补偿比例提高到65%。
4.完善对狂犬病、结核病、精神病等疾病的补偿政策。按照省上统一要求，加大对影响居民健康的狂犬病、结核病等重点传染病和精神类疾病的新农合报销范围和水平，8月1日起执行新的报销政策。
对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊报销；对于结核病患者经门诊筛查，科学确定服务包内容和费用标准，在用好公共卫生专项费用的基础上，剩余部分纳入新农合门诊报销；以上两类疾病的的诊治，需在疾控部门确定的定点医疗机构就诊，同时按照区县门诊统筹管理办法执行，补偿比例70%。
普通结核病住院病人，在西安市结核病胸部肿瘤医院报销比例提高到70%；对三级综合（专科）定点医疗机构精神类疾病住院患者执行二级医疗机构起付线。
三、深入开展支付方式改革，推动分级诊疗制度
1.今年要全面开展按病种付费、总额预付（包括门诊统筹诊次总额预付和住院总额预付）等多种付费方式相结合的复合支付方式改革试点。进一步扩大按病种付费方式的病种范围，每个区县不得少于50种，进一步提高按病种付费的执行率；科学适时调整总额预付的标准，既要有效控制医疗费用的不合理增长，又要充分调动医疗机构和医务人员工作的积极性。通过不断规范医疗机构的服务行为，完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，有效推进支付方式改革。
2.有条件的区县，可探索试点以“医联体”为单位实施总额预付，在“医联体”内部所有医疗机构设置一个总额预付标准，将之前各个医疗机构独立的、低水平的总额预付标准，提升为“医联体”内部互通的、高水平的总额预付标准，进一步提高总额预付的支付水平和控费效力。
3.各区县均要推行符合实际的技术转诊制度，合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例，比例的降低幅度不得低于1/3-1/2；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。
四、不断加强监管力度，保证基金安全运行
1.深入开展“四合理”检查工作。把“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”作为一项长期工作，贯穿于新农合工作的始终，要充分重视新农合定点医疗机构监管，要建立医疗机构监督检查的长效机制，使监管工作制度化、常态化。根据《西安市卫生局关于加强2015年度全市新农合定点医疗机构日常监督工作的通知》（市卫发〔2015〕39号）精神，各区县要认真做好所协管的市级定点医疗机构人员培训和日行监管工作，发现问题，及时上报市级新农合管理部门。
2.继续做好“报销直通车”工作。要严格按照与定点医疗机构签订的《定点医疗机构服务协议》相关条款执行，通过协议管理的方式，加强对定点医疗机构的管理，不断规范医疗机构的服务行为，方便参合患者及时获得新农合补偿。对于无正当理由不执行“报销直通车”或执行率偏低的医疗机构，要采取必要措施，警告、暂停直至取消定点资格。
3.探索建立诚信管理机制。今年，市卫生局将在所有市级定点医疗机构中试点建立诚信管理机制，通过对定点医疗机构履行《定点医疗机构服务协议》、遵守新农合相关政策规定和为参合患者提供医疗服务等情况实施监督考核，确定定点医疗机构信用等级，并实行分级管理。将定点医疗机构考核评定的信用等级向社会公布，督促定点医疗机构主动配合新农合管理部门，落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善。同时，督促定点医疗机构接受社会和群众监督。
有条件的区县，可以在市级定点医疗机构试点诚信管理的基础上，探索区县级定点医疗机构的诚信管理机制，不断规范医疗机构的服务行为。
4.强化定点医疗机构动态准入和退出机制。结合定点医疗机构信用等级管理制度的建立，一方面要将群众热切需要、医疗服务规范、符合新农合定点资格的医疗机构纳入新农合定点医疗机构范围，满足群众的就医需求。另一方面对于那些新农合管理不到位、执行新农合政策和医药费用控制不力、群众意见大、对督查整改意见整改不力或疏于管理的定点医疗机构，要坚决暂停或取消其定点资格；对于被媒体曝光、性质恶劣的，要坚决取消其定点资格，5年内不得再申请新农合定点。
5.建立新农合补助惩罚性结算制度。对管理不规范、投诉较多、或者每季度次均费用与上年同期相比涨幅超过6%的定点医疗机构，定点医疗机构对患者的结算补助执行原规定不变，市级新农合管理部门对该定点医疗机构采取提升起付线，或者按照补助比例降低3-5个百分点执行惩罚性结算，差额部分由医疗机构承担。
6.加强违规行为的监管和处罚。一方面要不断加强定点医疗机构的监管力度，防止门诊转住院、分解住院、虚假住院、 挂床住院、伪造医疗文书等行为的发生，属于医护人员个人行为者，依法依规严肃处理；属于医疗机构集体行为者，除查处相关领导责任外，暂停或取消其定点资格。另一方面还要注意防范参合个人冒名顶替、编造虚假病情等违规骗取、套取新农合基金现象的发生，除追回非法所得外，依法加大违法违规行为的处罚力度；同时进一步落实好“三级公示”制度，加强参合患者身份审核，保证新农合制度健康平稳发展。
五、继续推进大病保险工作，缓解群众医疗费用负担
继续做好大病商业保险试点工作，进一步加强与商业保险机构的协调配合，加大大病商业保险的宣传力度，认真做好符合政策人群的审核报销工作，做好新农合基本保障、商业保险大病保障和民政大病救助等政策衔接工作，力争国家确定的22种大病的报销总水平不低于90%，其中新农合基本报销和商业保险大病报销后的实际报销水平不低于70%，切实缓解群众看病贵问题。在完善保障政策的同时，积极推进大病保险的医疗服务能力建设，健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。
六、试点监狱服刑人员集体纳入新农合管理工作
按照省上统一安排，雁塔区、未央区和长安区要认真做好监狱服刑人员集体纳入新农合制度的试点工作，与监狱系统积极协调配合，做好人员身份核对、基金分账管理、费用独立核算、资金包干使用。
七、积极推进信息平台建设，提升新农合信息化水平
今年，全市新农合市级信息平台运行，各区县要充分发挥主观能动性，充分利用信息化项目经费和能力建设项目经费，落实地方财政配套资金，加快信息化平台建设速度。严格按照省上统一要求，使用北京尚洋公司开发的新农合信息系统，借助市级新农合信息平台，加快推进区县信息平台建设，进一步提升我市新农合信息化水平和工作效率。
有条件区县可申请与省级平台进行对接，实现市、县级平台和省级平台系统运行，在此基础上适时探索试行与市外异地进行网上结报，实现跨市就医费用异地结算。
西安市卫生局
2015年7月15日
陕公网安备 61011202000142号