各区、县卫生局，各郊县支公司、灞桥支公司、经济技术开发区营销服务部、高新支公司：
为了切实做好2015年新农合大病保险工作，明确大病保险相关事宜，根据《西安市城乡居民大病保险承保合同书》规定，市卫计委与中国人寿保险股份有限公司西安分公司共同制定了《2015年西安市新农合大病保险试点工作实施细则》，现印发你们，请遵照执行。
西安市卫生和计划生育委员会 中国人寿西安分公司
2015年10月22日
2015年西安市新农合大病保险试点工作实施细则
为切实推动西安市新农合大病保险试点工作的开展，减轻参合群众大病医疗费用负担，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《陕西省发展改革委等六部门印发〈关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案〉的通知》（陕发改医改〔2012〕1793 号）以及《西安市发改委西安市卫生局西安市财政局西安市人社局西安市民政局印发关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（市发改发〔2013〕293号）精神，规范开展2015年新农合大病保险试点工作，特制定西安市新农合大病保险试点工作实施细则（以下简称“细则”），本细则作为2015年《西安市城乡居民大病保险承保合同书》的附件，共同构成《西安市城乡居民大病保险承保合同书》。
一、 保障范围
（一） 人员和时间范围。
参加西安市新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”)的所有人员作为被保险人。保险期间内新增被保险人及外出务工人员的大病保险处理方式，按照新农合规定办理。
2015年保险时间，从2015年1月1日零时起至2015年12月31日二十四时止（个人报销时间延至2016年3月31日）。当被保险人在医疗机构住院治疗时间跨两个年度时，按治疗结束年度政策给予大病保险赔付，医疗费用计入治疗结束年度保费。
（二） 投保方式。
西安市各区县新农合经办中心负责向承办大病保险试点工作的保险公司提供参合人员的个人资料电子清单。个人资料包括：参合人员姓名、性别、出生日期、证件类别、证件号码（合疗证号码）、联系方式和通讯地址等。
（三） 保险责任。
保险公司对被保险人发生的高额医疗费用，经新农合政策获得基本医疗补偿后，被保险人个人负担的合规医疗费用（减去所就诊医疗机构起付线，多次就诊者，只减一次最高起付线）累计超过1万元以上部分可享受大病保险补偿政策；针对被保险人转诊、外伤、外出就诊、急诊、新生儿随母亲报销等特殊情况，大病保险与新农合基本补偿的报销比例保持一致。
在保险期间内被保险人年度单次或累计负担的合规医疗费用超过1万元，按照下表约定的比例分段给付保险金：
（合规医疗费用-新农合补偿-10000元）×给付比例
|
分段范围 |
给付比例 |
|
超过1万元（不含）至5万元（含） |
50% |
|
超过5万元（不含）至10万元（含） |
60% |
|
超过10万元（不含）以上 |
80% |
（四）不予支付的项目。
1．门诊（基本医疗保险中规定的22种大病门诊，大病保险给予赔付）、急诊门诊。
2．未经卫生部门批准，在本市非定点医疗机构住院（急诊住院除外）。
3．生育、计划生育及因工（公）负伤类的医疗。
4．在零售药店购药。
5．使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《国家基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。
6．各类器官、组织移植的器官源及组织源。
7．超过国家、省、市物价部门规定及新农合基本医疗保险规定的标准。
8．对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
9．西安市新农合诊疗项目和服务设施范围中明确不予支付的项目。
二、 服务模式
大病保险试点工作采取西安市各区县新农合经办中心与保险公司合署办公的服务模式，方便参合人员进行大病保险的咨询、申请、审核及补偿。
市卫计委与保险公司共同做好新农合信息系统与大病保险管理信息系统的对接工作，根据《中华人民共和国药典》、诊疗项目范围、服务设施范围等电子信息，将参保人信息、医院信息、疾病诊断信息、住院出院信息、手术信息、分类诊疗信息和分项医疗费用等信息实时导入。
保险公司应在与市卫计委协商确定的服务网点设立服务窗口，派驻专业服务人员，提供大病保险咨询、受理、审核及补偿等服务。
各区县新农合经办中心在条件允许的情况下，积极配合保险公司在服务网点设立服务窗口或服务区域，提供办公场所等必要的支持。
三、服务流程
（一）理赔服务。
1．保险公司应在设立的服务窗口接受参合人员的理赔申请，简化手续，快速处理，及时赔付。
2．保险公司应在其所辖的服务网点设立服务窗口，作为市级新农合大病保险业务的服务网点，受理参合人员关于大病保险的业务咨询。
3．参合人员在完成新农合报销后，可由本人或其家属到户籍所在地的服务网点，按规定进行大病保险的申请。保险公司在事实清楚、材料齐备的前提下，在受理资料15个工作日内进行给付,将大病保险赔付金通过银行转账方式转入参合人员个人账户。
4．参合人员向保险公司提出申请时应提供以下资料：
（1）居民身份证或户口本原件（审核后退回）及复印件；
（2）《新型农村合作医疗证》复印件；
（3）病案首页复印件（门诊提供诊断证明复印件）；
（4）住院费用结算发票原件；
（5）住院费用明细清单；
（6）医保结算单原件；
（7）参合人员银行卡或存折复印件；
（8）其它必要材料。
5．理赔模式流程图。
（二）理赔流程。
理赔流程主要分为：案件受理、案件处理、案件审批、案件赔付四个环节。
1．案件受理。
大病保险服务人员对申请人提交的理赔申请信息进行审核。确定属于大病保险责任及承保参合人员的，在大病保险管理信息系统内进行受理。
对于确定不符合大病保险理赔的案件，应及时告知申请人并不予受理。
对于参合人员尚未享受新农合报销的，应告之申请人先办理新农合报销手续，再持大病保险申请资料至服务网点申请。
2．案件处理。
（1）大病保险管理信息系统已与新农合信息系统对接的，由大病保险服务人员通过接口将参合人员就诊信息、费用信息等传入大病保险管理信息系统，并由系统自动计算赔款金额。
（2）大病保险管理信息系统未与新农合信息系统进行对接，由大病保险服务人员录入费用明细信息，由系统自动计算赔款金额。
3．案件审批。
（1）已与新农合信息系统对接，能够取得参合人员本次及既往诊疗信息及结算信息，由系统自动计算大病保险应赔付金额，无需另行至服务网点进行索赔。
（2）未与新农合系统对接情形下的网点结算理赔服务，在理赔处理后还需理赔复核岗进行案件审批。
4．案件赔付。
大病保险赔付金通过银行转账方式转入参合人员个人账户。
四、医疗管控
市卫计委授权并积极配合保险公司进驻医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和参合人员的就医行为进行监督。保险公司通过医疗过程的管控可以有效控制经营风险，规范医疗行为，提高客户满意度。
（一）医疗过程管理。
医疗过程管理是大病保险业务风险管控的重要内容，主要分为:
1．核实身份。重点进行报销资格审查，根据信息系统中的信息，结合参合人员的身份证、《新型农村合作医疗证》进行身份审核，以防止冒名顶替。
2．审核明细。主要审核用药、检查和治疗等方式是否合理。
3．第三方责任。对审核过程中发现的因工（公）伤、交通事故、打架斗殴等有第三方责任或自杀、自残等不属于报销范围的情况，保险公司可通过理赔调查人员配合新农合经办中心进行核查。
（二）医疗费用风险管控。
1．费用审核基本内容。
（1）费用审核方式。包括病历审核、网上审核、电话审核和医疗专家审核,验证费用的真实性。
（2）费用审核工具。主要包括新农合大病保险政策、定点医疗机构服务协议、医疗机构制度要求（医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度和处方管理规定）、药物使用原则、《中华人民共和国药典》、基本医疗保险三大目录和医疗服务价格管理政策等。
（3）费用审核重点。主要包括支付责任审核，凭证资料完整性真实性审核、时效性审核、支付费用合理合规性审核。
2.费用审核结果应用。
经审核发现医疗机构有不符合规定的费用，应及时向政府有关部门进行反馈,不得随意扣减被保险人的合规医疗费用。
五、服务管理
保险公司对各区县新农合经办机构提供的参合人员个人信息、新农合报销信息进行保密管理，维护信息安全，防止信息外泄和滥用。
保险公司应建立和完善大病保险信息化网络，提高经办效率，简化服务流程，提升大病保险管理服务能力和水平。
保险公司应当设立大病基金专用账户，单独核算、专款专用，不得随意挤占挪用，赔付情况定期向社会公布。
保险公司应严格按照《西安市城乡居民大病保险承保合同书》约定，接受市卫计委及相关部门对大病赔付工作的监督考核与监督管理。
六、服务措施
（一）保险公司应配备与大病保险业务相适应的有医学背景的专职理赔人员。
（二）保险公司应协助市卫计委向社会公布服务网点地址及联系方式。
（三）保险公司负责开通95519客户服务专线，方便参合人员进行大病保险业务的咨询及投诉。
陕公网安备 61011202000142号