西安市卫生和计划生育委员会关于启用西安市免疫规划疫苗接种知情同意告知书的通知


各区、县卫计局,西咸新区教育卫体局,高新区文旅健康局,国际港务区社会事业局,市疾控中心:


为进一步规范我市疫苗接种工作,提升全市疫苗使用和预防接种服务管理水平,我委组织专家对全市免疫规划疫苗接种知情同意告知书进行了规范,其中一类疫苗4种(卡介苗、麻腮风疫苗、白破疫苗、出血热疫苗),一/二类自选疫苗7种(乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破相关疫苗、A群流脑疫苗、A群C群流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗),二类疫苗9种(13价肺炎疫苗、23价肺炎疫苗、EV71疫苗、Hib疫苗、口轮疫苗、流感疫苗、HPV疫苗、水痘疫苗、狂犬病疫苗)。新版本“疫苗接种知情同意告知书”将于2019年3月1日起在全市启用,请做好接种前的告知工作,由受种者或监护人填写疫苗接种知情同意书,医生填写知情同意书后 “受种者健康状况询问表”。


附件:一类疫苗接种知情同意书

一类疫苗.rar(点击下载)

         二类疫苗接种知情同意书

一二类自选疫苗.rar(点击下载)

        一二类自选疫苗接种知情同意书

二类疫苗.rar(点击下载)

 



西安市卫生和计划生育委员会

2019年1月11日


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